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【政策解读】海口市城镇居民医保参保就医结算指南

海口市城镇居民医保参保就医结算指南

 

城镇居民医保是政府主办的社会保险,中央、省、市、区四级政府均给予财政救助。这项制度覆盖到了海口市辖区各类幼儿园、中小学和高等院校。

一、参保范围

海口市辖区各类中小学和高等院校的在校在册学生以及幼儿园儿童均可以参加我市城镇居民基本医疗保险。

本市辖区内属于本市非农业户籍的未从业居民。

二、居民医保医疗待遇

按时参保登记并交纳居民医保费的,可在本市居民医保定点医疗机构直接享受以下医保待遇:

普通门诊医疗待遇可在就近的居民医保定点一级医院(具体医院附后)和社区卫生服务中心(站)门诊就医,按门诊费用50%的比例直接报销,结算年度内可累及报销费用300元。

2、住院医疗待遇

封顶线  参保人住院的,结算年度内可报销上年度我城市居民人均可支配收入的6倍以上,目前为10万元。

超支付线比例  符合统筹基金支付范围的医疗费用,一级医院起付线100元,按85%支付;二级医院起付线300元,按70%支付;三级医院起付线600元,按60%支付。连续参保的,支付比例逐年增加1%,最高可增加8%。乙类药品和特殊检查特殊治疗项目,由参保人个人支付10%后,再按上述支付比例报销。中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。

二次待遇支付:参保人当年度住院费用报销达到封顶线(10万元)的,可在当年12月份至次年2月份申请居民医保二次待遇支付,居民医保将对住院费用进行再次报销,减轻参保人就医负担。

3、特殊病种门诊医疗待遇:

参保人有下列病种之一者,可以申请特殊病种门诊治疗:

(1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭(血透、腹透);(3)器官移植术后;(4)再生障碍性贫血;(5)血友病;(6)脑中风;(7)帕金森氏综合症;(8)高血压(III期);(9)糖尿病并发症;(10)神经病(精神分裂症);(11)结核病(活动期);(12)白内障;(13)肝胆泌尿系统结石;(14)肝硬化;(15)小儿脑性瘫痪;(16)性早熟。

报销比例  一级医院支付90%,二级医院支付75%,三级医院支付65%。

4、意外伤害死亡补偿金

在校学生意外伤害导致死亡的,可一次性补偿3万元。

三、哪些疾病住院不再报销范围?

居民医保明确规定不报销的情况有:近视、斜视、斜颈、非功能性整型美容、娇形手术、增高、增胖等非疾病治疗的,性功能低下及不育、性病、自杀、自残、酗酒、斗殴吸毒等违法犯罪,交通肇事和医疗事故支出的医疗费用。

其他因病住院治疗的可以报销。

因意外伤害(含交通事故)住院治疗的可以报销。

四、同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的学生是否可以同时享受两个险种的待遇?

学生同时参加居民医保和商业保险的,可以同时享受两个险种的待遇。可在定点医院直接报销后,持报销凭证到市社会保险事业局盖章即可在商业保财险公司报销。

五、参保人员如何看病就医及报销?

本市就医:参保学生在海师附属医院或社区医院就诊只需持身份证在医院医保办公室即可报销。

本市就医:本校参保学生在本市定点医疗机构就诊     持身份证办理医保住院手续    住院治疗      出院时在医院医保办公室直接报销。

异地就医: 参保学生      向本市定点三级医疗机构提出申请,填写《城镇居名基本医疗保险转诊审批表》     经市社会保险事业局审批同意    异地住院治疗。

寒暑假期间,大学生在原籍贯住院治疗的,凭学校证明可以免办异地转诊申请。

急、危重病人异地治疗,不需办理异地住院审批手续,按本市同级医疗机构的待遇支付标准予以报销。未按规定申请和批准的,按本市同级医疗机构待遇支付标准的50%予以报销。

六、异地就医如何办理报销医疗费用?

学生异地就医报销程序:1、个人先垫付医疗费用;2、准备居民医保卡、疾病诊断证明(医院盖章)、出院小结、发票(签名)、费用清单、患者存折账号(邮政银行除外)复印件一份;3、到市社会保险事业局驻区社保经办所办理报销手续。

联系电话如下:秀英所68626576,68626575

龙华所66973200,66973155

美兰所65357926,5357826

琼山所65879032,65879082

七、在校大学生按学年参保缴费,当年参保缴费的,从当年9月1日起至次年8月31日享受城镇居民医保待遇。

八、居民医保各级定点医院

一级医院(住院报销85%,门诊报销50%):文庄医院、海南南方中西医结合医院、桂林洋农场医院、海南大学医院(儋州分校医院)、海南师范大学医院、海口经济学院医务室、海南职业技术学院医务室、各乡镇卫生院、各社区卫生服务中心(站)。

二级医院(住院报销70%):省干部疗养院、省(市)妇幼保健院、市中医院、琼山医院、府城医院。

三级医院(住院报销60%):省人民医院、市人民医院、农垦总局医院、海医附院、一八七医院、省中医院、安宁医院

温馨提示:

已购买海口市城镇居民医疗报销的同学如需附属医院和社区卫生服务中心进行门诊治疗的同学只需报本人的身份证号码即可直接办理报销。如有同学在寒暑假需要在原籍贯住院治疗的,请先拨打电话府城社保中心进行报备。电话:65919680

 

 

如有其他不明事宜,请与学生处资助管理中心联系,电话65880476。

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